Cotation Assurance Automobile

1 Vos informations personnelles

2 Vos coordonnées

3 Autres informations

4 Véhicule

5 Réclamation(s) au cours des 6 dernières années

6 Contravention(s) au cours des 3 dernières années

7 Assurance

8 Finalisation

Votre profession*
Votre employeur*
Assureur actuel ou antérieur*
Est-ce votre première assurance?
- Oui
- Non
Quel est le meilleur moment pour vous joindre?
Les 2 questions suivantes sont importantes pour nous afin de rediriger votre demande dans les marchés spécifiques.
Avez-vous un dossier criminel?
- Oui
- Non
Avez-vous été annulé pour non-paiement?
- Oui
- Non

Type de réclamation (facultatif)
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Type de réclamation (facultatif)
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Type de réclamation (facultatif)
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Autres réclamations et date (facultatif)
Ex:. Accident Responsable le 12 mai 2011

Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à Assurancia Groupe Confiance de vérifier votre dossier de crédit et de sinistre?
- Oui
Commentaires ou remarques
Le personnel autorisé d'Assurancia Groupe Confiance, courtier d'assurance de dommage, traitre confidentiellement les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour l'établissement d'une soumission d'assurance auto. Assurancia Groupe Confiance pourra communiquer ces informations aux différentes compagnies d'assurances avec qui il fait affaire. Ils ne serviront en aucun cas à des fins de statistiques, d'étude ou de sondage. Le sous-signé atteste que ce formulaire a été complété en totalité par celui-ci.

Je, , assure que les informations fournies dans le questionnaire sont véridiques et j'accepte que Assurancia Groupe Confiance vérifie celles-ci afin de pouvoir traiter la demande.

ASSURANCE
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